医保付费点数法令医院“头痛”

誉方医管首席咨询师：秦永方

人社部发〔2016〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》（以下简称《意见》）明确提出：结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，促进医疗机构之间良性竞争，激励医疗机构加强自我管理，发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。

1、   总额预算管控

医保基金有限性，民众健康医疗需求的无限性，医院收入驱动的无限性，决定了医保基金必须实行总额预算管控，无论如何支付给医疗机构的费用不会超过总额预算大盘，这涉及重大的民生，影响到社会的和谐安定。预算如何划分，主要参照各家医疗机构就诊病人的多少和费用，切分“蛋糕”管控，预算是否合理关键在病人流向，大医院虹吸效应自然获得了较大的预算“蛋糕”，中小医院及基层切的“蛋糕”就会有限性。

按照强基层，分级诊疗制度的推行，总额预算管控导向必然倾向于基层，通过提高中小医院和基层报销比例，通过转诊制度和降低大医院报销比例控制，引导病人流向基层。

2、   点数法结合应用

目前医保总额预算按照次均费用控制，忽略了医院的医疗服务病种层次，是基于医院历史数据的次均费用，这样导致出现医保支付的“贫富不均”，刺进医院想法设法增加次均费用。面对医保全面的放开，民营医院也要分食这个蛋糕，医保基金的有限性，为了防范基金风险，实行总额预算控制与点数法结合应用成为最佳选择。

点数法与预算控制相辅相成，是基于总额预算控制的前提下，按照点数法进行预算“蛋糕”切分的方法，点数法主要有两种方法：

方法一： 医保人次点数法

此种方法，比较粗放，按照医保基金大盘，结合各家医院的医保服务人次，包括门诊服务人次和出院人次，各家医疗机构总的医保人次，按照点数切分预算蛋糕。可以按照去年实际服务人次切分，也可以按照当年实际切分。

此种方法最大的缺点，是各家医疗机构多看病人，增加医保患者服务数量，才能在医保预算切分中不吃亏。

医保基金点数=医保基金预算/∑医疗机构医保人次

各家医疗机构医保预算=医保基金点数×医疗机构医保人次

方法二：DEGs病种点数法

此种方法，比较细化，按照医保基金大盘，不仅仅参照医保服务人次，而是与各家医疗机构服务人次的病种成都相关联，有利于刺激医院提高医疗技术服务质量。

此种方法最大的缺陷：对数据信息要求提供的多，测算比较麻烦，需要投入的精力也大，需要专业的人员指导。

医保基金点数=医保基金预算/∑医疗机构病种积分

各家医疗机构医保预算=医保基金点数×医疗机构医保病种积分

医疗机构病种积分=∑单病种数量×病种风险系数积分

方法三：区域医保人次点数法

此种方法，按照医保区域人次，与医保人次点数法基本相同。

3、   令医院“头痛” 

点数法医保支付一大亮点引入应用，对医院精细化运营提出更加新的挑战，让医院头痛，如果管理不善，有可能造成，医保病人看的越多亏得越多，为医保打工，费用每人买单。

明天接着讲，医院如何适应。

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秦永方著： 《医院绩效变革—工作量效能积分法绩效管理模式实操》中国发展出版社购书请联系QQ、微信号：449039410或手机号：13636339849

秦永方编著：《现代医院精细化运营绩效管理实务》中国经济出版社

作者单位：上海誉方企业（医院）管理有限公司首席咨询师

北京誉方医院管理中心首席顾问

北京誉方医管信息科技有限公司咨询顾问

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