从不同的角度来认知我们熟悉的医疗保险

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医疗与我们的生活息息相关，医疗保险更是与我们密不可分，但是你真的了解医保么？

6月2日晚上八点半，医数网公开课第一期成功开讲，首期公开课邀请到沈阳军区总医院信息科高级工程师高轶，从患者、医院、政府、主管部门、实施等多个维度为大家全方位解读医疗圈人不可不知的医保问题。

什么是医疗保险？

医疗保险可以分为基本医疗保险和商业医疗保险，分别由政府和商业公司主导。基本医疗保险是现行的社会保障制度之一，也是现有医疗费用的主要支付方。其与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等同，很多城市将工伤保险和生育保险的医疗待遇部分与基本医疗保险进行了合并。基本医疗保险主要包括城镇职工、城镇居民、农村合作医疗这三类人群，其待遇有较大的差别。

现有政策条件下，国家在大力倡导将城镇居民和新农合组成城乡居民医疗保险体系，目前有十一个省市在试点这项工作。绝大部分的省市依旧是基本医疗保险、城镇职工和城镇居民归人社部门管理，新农合归卫生部门管理，他们都是医疗官员的衣食父母。

现行的商业医疗保险是基本医疗保险很好的补充，主要是通过网上投保、代理人服务、保险代理公司、保险经纪公司和银行投保的方式进行投保。主要包括普通医疗保险、意外伤害医保、住院医疗保险、手术医疗保险、特种疾病保险等多个险种，不同的险种，不同的保险公司缴费的金额和待遇模式也不尽相同。

医疗保险体系的主角主要包括就诊患者、各级医院和保险公司，患者和医院之间以诊疗活动为主，患者和保险公司以报销活动为主，保险公司和医院之间以基金拨付为主。

“将保险公司拆分一下，其实它是由政府机构和商业保险公司组成。这样医疗保险体系的主角，由三个变成四个，他们围绕的核心只有一个字，那就是钱。商业保险公司无论是对患者还是对政府机构，他们的想法都是少花钱多办事儿，作为商业机构需要考虑盈利的问题。”高轶说道：“政府机构对各级医疗机构的想法是确保医保基金可持续的良性循环。确保医院不推诿患者且有社会担当，各级医院对就诊患者的想法是合理控制费用，确保获得更大的利润，吸引更多的患者，确保医院的良性发展。”

从患者的角度看医保

患者作为自然人来说，其针对不同的场景有着不同的要求。高轶认为：“对城镇职工医疗保险的参保人来说，工资是怎么没的、账户是什么时候来的是他们最关心的主要问题即账户资金到账问题；对于各级医疗机构来说，患者更关心什么钱该花，什么钱不该花，每笔消费的自付比例需要了解；对于定点药店来说，是否比医院开药方便更便宜，是否可以享受消费账户支出，是患者所关心的；对于基层医疗机构来说处方药的购买是否可以享受国家基本药物待遇，是否可以花更少的钱，是患者所关心的。”

从医院的角度看医保

定点医疗机构针对医疗保险患者的诊疗类型基本上可以总结为普通门诊、特殊门诊、普通住院和精品住院这四类。

“普通门诊大部分城市以账户金支付为主，不牵扯定额结算，所以多多益善；特殊门诊及慢病或其他门诊规定病种的门诊统筹基金支付部分医疗费用；普通住院指的是常规疾病的患者住院，医疗保险患者基本上采用病种定额、普通定额的计算方式，普通住院由于起步标准的不同也可以分成多类；精品住院指一些由于新业务、新技术的开展而收治患者的一种方式，例如心脏移植手术、利用机器人做一些手术等等。”高轶说到。

其中特殊门诊和普通住院，由于牵扯到医保基金支出，所以需要考虑控费问题，高轶指出：“精品住院就算是医院亏钱，为了技术更新和医院的发展也是必须做的，所以控费只是象征性的，毕竟这类患者群体也不多，当这部分患者的数量足够大的时候，可以申请单独结算的政策。”

对于医保患者就医完整的诊疗流程来说，主要包括：门诊诊疗完成常规检查检验、同意收治后明确患者医保类别、住院治疗确定各种费用的自付比例、治疗结束的时候完善医保文书、患者结算、医院结账。

高轶指出：“在这十个环节中，医护人员和患者最关心的是各类费用的支付比例。医保科最关心的是各类医保文书是否按照要求准备，其中包括病案的相关内容。结算时，患者关心待遇是否正确，财务关心系统是否稳定。医院结算时，财务科医保科都关心账务是否有亏损，到底亏了多少。”

从政府的角度看医保

目前社保的付费方式常见的主要有按服务项目收费、总额预付、人头付费、按服务单元付费和病种付费，这些付费方式基本上同时存在，以应对不同的情况。

医院是诊疗活动的主体，但支付方由原有的患者支付改变成第三方支付后，其关注的内容也发生了改变。

政府在整个医疗保险体系中特别是基本医疗保险体系中像一个天平，一边是医院，一边是百姓。也可以说是百姓是收入的主体，医院是支出的主体，政府要始终保持收入和支出的平衡。

但是很多城市的医疗保险出现了收不抵支的现象，收入的增长远远赶不上支出的增长。在这种情况下改变付费方式让很多医院与社保的关系似同水火，有的医院甚至退出了社保。

高轶分析：“收入的增长，就意味着让老百姓多交钱，这个难度可想而知。此外人口老龄化、物价上涨、新药上市、耗材创新、医院逐利、有人买单、小病大治、弄虚作假、机制不全等因素都会导致医保费用支出增长。”所以需要在无法遏制医疗费增长的前提下，尽量做到控制基金支出的增长比例。

“医疗过程本身很复杂，通过数据对医疗行为进行规范和测算的难度更大，那么如何尽量保证数据的高质量采集，我们需要做到精细化。控制基金支出的增长比例是一个以标准为基础，数据为抓手的监管过程。但从九十年代开始，十多年时间，医保始终以收费为主线的系统建设。虽然统一了核心的基础数据字典，但各地市做的也较为粗糙。虽然数据很多，但质量不高，仅以这些数据为抓手进行测算和调整，付费方式必然存在诸多弊端。”高轶强调。

高轶以沈阳市为例：“我们使用了北京临床版（ICD-10）编码库，对药品库和卫材库实现了一药一码或者一物一码，不同规格、剂型生产厂家注册账号都需要进行区分，诊疗库按照辽宁省制定的目录统一标准。为了更好地了解和还原医疗过程还需要对病案首页的内容进行上传，其中费用分类应以结算数据为准诊断编码也应以北京临床版（ICD-10）编码库为准，与HIS实现交换和转换。此外，还需要对病历中的部分内容进行上传，主要以出院小结和手术记录为主，当这些数据均详实准确标准化地采集上来后，一个基于DRGS体系的基础和医疗费用核查体系的技术也就建设完成。”

从IT人的角度看医保

这部分内容以医院信息化建设为出发点，暂时不涵盖医保局内部信息化、全国医保联网的方法以及医保端控费模式、“互联网+医保”、医保网络进一步利用等内容。

图中所示是沈阳市某医院的医保种类图，主管部门有省人社厅、省卫计委、市人社局、市卫计委和沈阳铁路。人员类别或者费用计算规则区分包括职工医疗、居民医疗、职工生育、居民生育和工伤保险。异地转诊、异地安置、农合医疗、干部保健以及军休干部等等。每种类别的待遇和计算方式都不一样，IT部门需要将这些方式以字典的形式保存起来，以便后期的应用。

国内知名企业医保接口的功能示意图，认证类主要包括签到签退、对账交易；业务类主要包括读卡交易、登记交易、处方上传、费用预结、费用结算和冲正交易；查询类主要包括查审批类、查费用类、查目录类和信息下载。

业务流程的信息化实现后，医院端医保信息化工作者能力建设包括“写得了代码”、“弄得清政策”、“摸得透管理”、“说得通领导”四级。“第一级是‘写得了代码’，接口开发和后期维护都需要前台程序的本地化，虽然可以由HIS厂商来完成，但是标准化接口、方便的整合以及医保的不同需求才是需要关注的重点；第二级是‘弄得清政策’，只有了解所有的医保政策文件，才能了解各险种各身份的结算算法，才能更好地为临床决策者提供服务；第三级是‘摸得透管理’，只有了解政策的石磨才能参透政府和医院的管理思路，要将政府和医院的管理思路结合起来，不能背道而驰；第四级是‘说得通领导’，完成基础工作的情况下可以适时地向领导提建议，更好地完善医保管理，系统推广合理控费，比如医保控费类系统的应用需要与医保政策和医保的规章制度相结合，而不是单纯结合医院管理思路的控费。“高轶指出。

此外，高轶认为医院端的医保接口集成平台建设很有必要：将各种医保接口及医保功能统一管理起来完成数据传输消息传递，对账发布的功能。现在医保接口嵌入到医院的各个领域，不单纯地表现在挂号、登记、结算这几个部分，自助机、“互联网+”应用等等环节都需要医保系统的知识。

“总而言之无论什么样的系统标准化建设始终是基础，精细化管理始终是手段，合理性控费才是最终的目标。”高轶最后总结道。