余姚市城乡居民基本医疗保险政策问答
2017
一、 哪些人可以参加我市城乡居民基本医疗保险？
答：我市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）参保对象是指本市户籍未参加本市职工医疗保险的婴幼儿、成年居民、未成年居民；本市范围内具有全日制学籍的在册就读学生。
二、如何参加城乡居民医保？什么时候缴费？怎么参加城乡居民大病保险？
答：①参保人员到户籍所在的乡镇、街道（经济开发区）劳动保障服务机构办理参保手续，其中各类学生由所在学校办理参保缴费业务，学校汇总后再统一到辖区内劳动保障服务机构办理参保缴费手续。②参保人员按年度一次性预缴医保费，其中原居民医保参保对象2016年9月1日—12月31日（过渡期）与2017年度参保缴费手续一并办理，过渡期医疗费起付标准、最高支付限额等待遇按全年标准执行；缴费期分步实施：原居民参保对象6月1日-8月15日；学生5月23日-6月20日；新入学学生及转学学生9月1日—20日；原新农合参保对象9月20日-11月27日。③参加了城乡居民医保，也就同时参加了城乡居民大病保险，不用另外缴费。
2017年及以后年度每年1月1日至12月31日为待遇享受期。
三、 城乡居民医保参保个人缴费标准是多少？
答：城乡居民医保的参保对象、缴费标准见下表：
参保对象 本市户籍（学籍） 未参加职工医疗保险 | 出生年月区间 （含当日） | 缴费标准（元/人） | |
原新农合参保对象(12个月) | 原居民参保对象（16个月） | ||
成年居民A档 | 1997年12月31日前出生 | 700 | 930 |
成年居民B档 | 1997年12月31日前出生 | 400 | 530 |
6周岁以下 婴幼儿 | 2011年1月1日后出生 | 400 | 530 |
未成年人 | 1998年1月1日后 2010年12月31日前出生 | 150 | 200 |
在校中小学生 | ―― | 150 | 200 |
其中本市户籍的优抚对象、重度残疾人、农村“五保”对象、城镇“三无”人员及孤儿等国家、省、市规定的医疗保险缴费由政府补助的各类特殊人员，其个人缴纳部分，统一由财政补助，按A档标准参保。
四、如果在参保缴费期内漏保了还能补办吗？
答：未在缴费期内缴费的，可在年度中途补办城乡居民医保参保缴费手续，设立3个月的待遇享受等待期，自待遇享受等待期满的次月起至同期医保年度末享受城乡居民医保待遇。其中因下列原因补办参保缴费手续的，自补办的次月起（新生儿自出生之日起）至当年度末享受城乡居民医疗保险待遇:①本市城乡居民医保中断一个月内人员；②职工医疗保险参保中断次月起三个月内转入人员；③部队转业（复员）转入本市户籍（学籍）次月起三个月内人员；④新出生婴儿在出生次月起3个月内参保的。
五、参加城乡居民医保后，能享受什么样的门诊医疗待遇？
答：参保人员转宁波市外门诊治疗发生的医疗费由个人承担，医保基金不予支付。门诊医疗待遇具体见下表：
人员 类别 | 年度内累计发生的门诊医疗费 | |
婴幼儿及 各类学生、未成年人、成年居民A档 | 3500元（含）以下 | 3500元以上 |
社区医院就医个人承担40%，基金承担60%； 三级医院就医个人承担70%，基金承担30%； 其他医院就医个人承担55%，基金承担45% | 个人承担 | |
成年居民B档 | 2500元（含）以下 | 2500元以上 |
社区医院就医个人承担50%，基金承担50%； 三级医院就医个人承担80%，基金承担20%； 其他医院就医个人承担65%，基金承担35% | 个人承担 | |
六、参加城乡居民医保后，在宁波大市内可享受什么样的住院医疗待遇？
答：参保人员每次住院就医发生的医疗费在一个医保年度内累计计算，起付线以下部分全部由个人自负。起付线以上部分由医保基金和个人按不同比例共同承担，具体见下表：
人员类别 | 住院医疗费（年度内累计计算），最高支付限额以上基金不再支付 | |||
起付标准 以下 | 起付线至 4万元（含） | 4万元以上至 最高支付限额（含） | 最高支付限额 | |
成年居民A档 | 医疗费在起付线以下部分由个人自负，起付线额度： 三级医院1200元； 其他医院600元； 社区医院300元 | 社区医院就医由医保基金支付80%； 三级及其他医院就医由医保基金支付70%，其余由个人承担 | 社区医院就医由医保基金支付85%； 三级及其他医院就医由医保基金支付75%，其余由个人承担 | 30万元 |
成年居民B档 | 社区医院就医由医保基金支付75%； 三级及其他医院就医由医保基金支付65%，其余由个人承担 | 社区医院就医由医保基金支付80%； 三级及其他医院就医由医保基金支付70%，其余由个人承担 | 20万元 | |
婴幼儿及 各类学生、未成年人、 | 社区医院就医由医保基金支付85%； 三级及其他医院就医由医保基金支付80%，其余由个人承担 | 社区医院就医由医保基金支付90%； 三级及其他医院就医由医保基金支付85%，其余由个人承担 | 30万元 | |
门诊特殊病种治疗待遇享受人员住院时暂不设置起付线。
七、特殊病种治疗项目有哪些，医疗待遇如何？
答：特殊病种治疗具体项目有以下8类：恶性肿瘤治疗（指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用）；重症尿毒症透析治疗；器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症、双向情感障碍、中重度阿尔茨海默症（老年痴呆症）的专科治疗；系统性红斑狼疮治疗；再生障碍性贫血治疗；血友病治疗；耐多药肺结核治疗（宁波市第二医院为我市的耐多药肺结核治疗特殊病种核准、治疗机构）。
特殊病种治疗的医疗待遇仅限于门诊治疗形式。基金支付比例见下表：
人员 类别 | 年度内累计发生的门诊特殊病种医疗费 | |
婴幼儿及各类学生、 成年居民A档 | 25万元（含）以下 | 25万元以上 |
成年居民A档个人承担30%，基金承担70%； 婴幼儿及各类学生个人承担20%，基金承担80% | 个人承担 | |
成年居民B档 | 15万元（含）以下 | 15万元以上 |
成年居民B档个人承担30%，基金承担70% | 个人承担 | |
门诊特殊病种治疗的医疗机构范围
余姚市内：一院、二院、三院（限精神类疾病）、四院、中医院；
宁波大市范围内（详见网址 www.yy.gov.cn/art/2016/5/12/art_64509_1867921.html）；
宁波市外：当地医保定点三级医疗机构。
八、育龄妇女参加城乡居民医保后，生育医疗费能否报销？
答：待遇享受期内的育龄妇女发生的符合国家计划生育政策的生育医疗费（含住院分娩医疗费及妊娠期间产前检查费），由医保基金按定额标准一次性补助。具体补助标准为：正常分娩1200元、助产术分娩1500元、剖宫产术分娩2000元，补助标准包含原政策中对农村孕产妇的住院分娩补助等其他各类补助。
九、大病医疗保险的报销比例是多少？
答：参保人员住院和特殊病种治疗发生的医疗费中，年度内个人累计承担的合规医疗费超过2万元以上部分，由大病保险资金按下列比例予以支付：２万元至５万元（含）部分，支付50%；５万元至10万元（含）部分，支付55%；10万元以上至50万元（含），支付60%。最高补偿合规医疗费限额50万元。
十、如何办理转院手续？转外就医待遇如何？
答：①参保人员在宁波大市范围内就医（包括门诊、住院，下同）不用办理转院手续。因病（住院、特殊病种门诊）到宁波大市外就医的，要先在指定医院办理转院手续，余姚市内办理地点：一院、二院、三院（限精神类疾病）、四院、中医院。②转往上海及杭州主城区的省、市医保定点三级医疗机构（含武警浙江省总队医院）就医的，医保基金支付比例下浮10个百分点，转往上海、杭州当地其他医保定点医疗机构就医的，下浮20个百分点；转往宁波市外其他当地医保定点医疗机构的，三级医疗机构就医的，下浮20个百分点，其他医疗机构就医的下浮25个百分点；未办理转外就医核准手续的，医保基金支付在上述二项规定基础上再下浮10%。
十一、哪些医疗费可以申请零星报销？
答：转外就医、老年居民异地定点就医、学生回原籍定点就医和假期内就医、学生外地实习期内就医、医保网络中断、急诊未带社保卡（仅限第一天看病）、卡挂失期间、新生儿医保缴费后及医保费用结算改变期间的医疗费可按规定申请零星报销。需带本人身份证、社会保障卡（未开通金融功能的随带本人银行卡）、有效发票、费用总清单、就诊记录（出院小结、门诊病历等）、转院证明、加盖医院印章的住院病史复印件、外伤证明等相关材料，代办的随带代办人身份证。（学生回原籍定点就医和假期内就医、外地实习期内就医的还需提供学校证明）。
城乡居民医疗保险各项政策以最新文件为准，详见余姚市人力资源和社会保障网（网址 www.yy.gov.cn/col/col63990/index.html）和余姚人社12333微信公众号。
余姚市城乡居民基本医疗保险管理中心
2016年6月
